Nom de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Âge de l'enfant (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

N° de téléphone des parents (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Groupe d'inscription (obligatoire)5-7 ans (10h-11h30) 8-12 ans (14h-16h)

Formule 5 séances : 45€ la semaine (obligatoire)oui non, je préfère à la carte

À la carte : 11€/séance. Si vous choisissez à la carte, merci d'indiquer le ou les jour(s) choisi(s)Lundi 25 juillet mardi 26 juillet mercredi 27 juillet jeudi 28 juillet vendredi 29 juillet

Je donne un chèque à l'ordre de Régie Coutances Tourisme (obligatoire)oui, par envoi postal, à l'adresse suivante : Stage cirque 2022 - Office de Tourisme - 6 place du 28 juillet - 50230 Agon-Coutainville

Autorisation parentale, je soussigné Monsieur, Madame : (obligatoire)

Père, mère de l'enfant (obligatoire)

Né(e) le (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

J'autorise mon enfant à participer au stage cirque. J'atteste que mon enfant est couvert par une assurance de responsabilité civile et individuelle accident) pour les accidents dont il serait l'auteur ou la victime. J'autorise les encadrants à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident. (obligatoire)oui

À la fin de la séance, mon enfant : (obligatoire)rentrera seul rentrera accompagné

Fait à (obligatoire)

le (obligatoire)

Je déclare avoir rempli et accepté les conditions de l'autorisation parentale (obligatoire)oui

Personnes à prévenir en cas d'accident au cours du stage (nom, prénom, téléphone, e-mail) (obligatoire)