FICHE D’INSCRIPTION CANTINE SCOLAIRE 2022-2023

A remettre à la Mairie ou par mail mairie@agoncoutainville.fr
AVANT LE 10 JUILLET 2022

	NOM et PRENOM des Parents :		

	NOM et PRENOM 1er enfant : 	Classe
	 Date de naissance :
	NOM et PRENOM 2ème enfant :	  Classe
	 Date de naissance :
	NOM et PRENOM 3ème enfant :	  Classe
	 Date de naissance :
Adresse :

Téléphone :					E-mail :

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JOURS DE CANTINE

q	Lundi				 occasionnellement			
•	Mardi
•	Jeudi
•	Vendredi
(cochez les jours de présence)
Prévenir la cantine au 02.33.47.98.11 pour commander ou décommander un repas la veille avant 
10 heures (sauf pour le lundi et le jeudi, appeler le vendredi et le mardi avant 10 heures). Tout repas non décommandé vous sera facturé sauf si justificatif médical.
			
Prix du repas : 4.53 € et 4.73 € (hors commune). Tarifs réduits applicables selon quotient familial : (Attestation de paiement CAF avec quotient). Le règlement s’effectue après réception de la facture mensuelle. 
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* Personne à prévenir en cas d’urgence et n° de téléphone :

* Nom, adresse et n° de téléphone du médecin :

* Problèmes médicaux (allergies...) :

* N° Sécurité Sociale :

* N° CAF ou MSA ou ENIM :

J’autorise les responsables de la cantine à faire pratiquer les soins nécessaires en cas d’urgence. Je déclare avoir pris connaissance avec mes enfants du règlement intérieur et de la charte et y adhérons sans aucune restriction. 
DONNEES PERSONNELLES - CONFIDENTIALITE DES DONNEES RECUEILLIES
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